A világon egyedülálló tettet hajtottak végre a Debreceni Egyetem orvosai: mindaddig működtetni tudták egy agyvérzés következtében agyhalottá vált várandós kismama testét, amíg a gyermek elég fejletté vált ahhoz, hogy megszülethessen. A példa nélküli eset még a nyáron történt, ám csak a napokban hozták nyilvánosságra a szenzációt. Az orvoscsoport vezetőjével, Fülesdi Bélával és az idegsebészeti intenzív osztály vezetőjével, Molnár Csillával beszélgettünk.
Hogyan találkoztak először az esettel?
Fülesdi Béla: A hölgy mentőhelikopterrel érkezett hozzánk agyvérzéssel, és az intenzív osztályra került. Az idegsebész kollégák a CT-felvételek alapján egy agynyomásteher-mentesítő műtét mellett döntöttek az édesanya életének megmentése érdekében. Annak ellenére, hogy ez a műtét megtörtént, és átmenetileg sikerült stabilizálni az állapotát, agyduzzadás lépett föl, és két nappal később beállt az agyhalál. Eközben és a kezelés további három hónapja során arra törekedtünk, hogy csak egyetlen ember kommunikáljon a családdal, és ő Molnár Csilla tanárnő volt.
Molnár Csilla: Amikor fölvettük a beteget az intenzív osztályra, már gépi lélegeztetésre szorult, és tudtuk, hogy első gyermekét várja. A hasi ultrahang azt mutatta, hogy a magzat él és mozog. Amikor másnap az életmentő műtét ellenére nagyon gyorsan romlott az édesanya állapota, és kiderült, hogy őt elveszítettük, újra ellenőrizték a kollégák, él-e még a gyermek. És élt és mozgott.
– Az anya mindössze harmincegy éves volt, és otthon lett rosszul. Hogyan kaphat agyvérzést ilyen fiatal ember?
F. B.: Az emberek egy részénél előfordulhatnak olyan agyiér-fejlődési rendellenességek, amelyek miatt az agyi erek hajlamosak megrepedni, megrepedésük pedig agyvérzéshez vezethet. Agyvérzés bármely mindennapos szituációban bekövetkezhet, például testi megerőltetés alkalmával, és a terhesség sajnos további hajlamosító tényező az agyvérzésre. Az emberekről pedig általában csak akkor derül ki, hogy ilyen érfejlődési rendellenességük van, amikor bekövetkezik a baj.
– Ha állapotos nő kap agyvérzést, a magzat életben szokott maradni?
M. Cs.: Ilyenkor a legtöbb esetben spontán abortusz következik be, de ebben az esetben szerencsére nem így történt. A családnak – amellett, hogy tájékoztatnunk kellett arról, hogy az anyát elveszítettük, őérte már nem tudtunk tenni többet – elmondtuk, hogy a gyermek él, és döntenünk kell arról, hogy mi legyen ennek a gyermeknek a sorsa. Nagyon fontos megérteni, hogy ilyen korai, tizenöt hetes terhességi korban az anya élete minden felett való.
– Ez azt jelenti, hogy adott esetben feláldozták volna a magzatot?
F. B.: Az orvoslás filozófiája abból indul ki, hogy ha az anya megmenthető, a jövőben még képes lehet újabb gyermekeket kihordani. Így ha a magzat az anya életét veszélyezteti, akkor egyúttal jövőbeni gyermekeinek az életét is veszélyezteti. Ilyenkor az anya életének megmentése érdekében be szokták fejezni a terhességet.
M. Cs.: De ebben a helyzetben már nem élt az édesanya, így az egyetlen, akiért küzdeni lehetett, a magzat volt. Amikor a családnak elmondtam, hogy a magzat él és mozog az anyaméhben, a családtagok alig egy-két percig gondolkoztak azon, hogy mit tegyenek. Tudattuk velük, hogy semmit nem tudunk garantálni, sem azt, hogy megszülethet, sem azt, hogy ha megszületik, egészséges lesz, de megpróbálhatunk küzdeni érte. A család tehát azonnal úgy határozott, hogy ha tenni lehet valamit azért, hogy megmaradjon a gyermek, akkor tegyük meg.
– Az agyhalott betegek családja nehezen fogadja el, hogy szerettük halott, hiszen látják a kórházban, hogy dobog a szíve, lélegeztetik a gépek. Reménykedtek-e titkon az anya hozzátartozói, hogy egyszer csak fölébred, vagy azonnal megértették, hogy meghalt?
F. B.: Minden esetben részletesen elmagyarázzuk ilyenkor a hozzátartozóknak, hogy az agyhalál azt jelenti, az agy működése visszafordíthatatlanul, végérvényesen megszűnt. Ebbe az alapvető létfunkciókat működtető agytörzs is beleértendő, tehát például lélegezni sem tudnak a betegek önállóan. Minthogy a szív működése önálló ingerületkeltő mechanizmuson alapszik, az tovább doboghat, így az agy halála nem jelenti szükségszerűen a keringés megszűntét. Ezáltal állapotos nőknél a méhlepény keringése is megmaradhat.
– Az anya agyhalála után még három hónapig működtették a szervezetét a gyermek fejlődése érdekében. Miért pont ennyi ideig késleltették a megszületését?
M. Cs.: A szakmai szabályok szerint a terhesség huszonnegyedik hetétől már nem abortuszról, hanem szülésről beszélhetünk, ekkor ugyanis már jó eséllyel életben marad a baba. Így minimális célkitűzésünk az volt, hogy a huszonnegyedik hétig fenntartjuk a terhességet. De emellett arra törekedtünk, hogy a lehető leghosszabb ideig lehetővé tegyük a gyermek méhen belüli fejlődését, hiszen nem az volt a célunk, hogy egy gyermek szülessen, hanem hogy egészséges gyermek szülessen.
– A gyermek végül a terhesség huszonhetedik hetében született meg. Ha jól értem, ha tehették volna, még tovább tartották volna fenn a terhességet. Mi okozta azt, hogy a szülés mellett döntöttek?
F. B.: Ha a körülmények úgy alakulnak, valóban vártunk volna még a szüléssel. De a huszonötödik héten tartott többszakmás konzílium arra a megállapításra jutott, hogy az irodalmi adatok alapján már igen jó, kilencvenöt százalék fölötti esély van arra, hogy a gyermek életben maradhat világrajövetelét követően.
M. Cs.: A szülés kijelölt időpontját az anya állapotának alakulása határozta meg. A hosszú intenzív osztályon történő ápolás velejárója az, hogy a számtalan kanül, katéter, cső van az emberben. Ezek mind fertőzések kiindulópontjai lehetnek. Az anya ápolásának kilencven napja alatt végig küzdenünk kellett azért, hogy a kórokozó baktériumok ne juthassanak be vérkeringésébe, mert az ezek ellen alkalmazandó gyógyszerek, antibiotikumok esetleg hatással lehetnek a magzatra is.
F. B.: A gyógyszerezésen kívül az édesanya kezelésének minden más eleme is igen komplex feladat elé állította az intenzív osztályon dolgozó kollégákat. Például a vízcsapra, amelyből olyan víz folyt, amellyel rendszeresen fürdettük, sterilizálóberendezést szereltünk föl, hogy minél csíramentesebb környezetet tudjunk teremteni számára. Az agyhalál korántsem csak a légzést állítja le a szervezetben, hanem az agy által irányított minden funkció leáll. Például az agyalapi mirigy nem termel többé hormonokat, így az összes, a szervezet működése és a magzat fejlődése szempontjából alapvető fontosságú hormont kívülről kellett beadnunk. A szervezet hőszabályozása is megszűnik ilyenkor. Egészséges embereknél az agyi hőközpont dönt a hűtésről – az erek tágulása és az izzadás révén –, illetve a didergéssel történő melegítésről. Ez az agyhalottnál kiesik, így folyton fennállt a kihűlés veszélye, melegítő takaróval kellett testhőmérsékleten tartanunk a magzatot.
– Közleményükben említik, hogy beszéltek, zenét játszottak a gyermeknek az anya ágya mellett. Erre miért volt szükség?
F. B.: Az anya ugyanúgy végigment a terhesgondozás fázisain, ahogy az egészséges várandós nők végigmennek, csak még sokkal gyakrabban vizsgáltuk őt és a magzatot, mivel ő nem tudta jelezni, hogy esetleg valamilyen rendellenességet tapasztal. A terhesgondozáshoz viszont nemcsak az orvosi ápolás, hanem az emberi gondoskodás, a beszéd, az érintés is hozzátartozik. Ezért tartottuk fontosnak azt is, hogy a huszadik heti genetikai ultrahang után, amikor már tudtuk a gyermek nemét, a család adjon nevet neki.
– Mi lett a neve?
M. Cs.: Nem mondjuk meg sem a nemét, sem a nevét, sem a születés pontos időpontját. Ez a család kérése, tiszteletben kell tartanunk. A kommunikációra visszatérve az ápolók folyamatosan beszéltek a magzathoz, miközben az anyát ápolták. Elmondták, hogy mit csinálnak éppen, mély érzelmi kapcsolat alakult ki köztük és a kisbaba között. A családtagok is rendszeresen jöttek, ők is beszéltek a babához.
– Hirtelen, valamilyen vészhelyzet bekövetkezte miatt kellett elhatározni a születés időpontját?
M. Cs.: A terhesség huszonegyedik hetében minden igyekezetünk ellenére kialakult a teljes vérkeringésre kiterjedő fertőzés. Emiatt ingataggá vált az anya keringése, fölborult a só- és vízháztartása, minden veszélybe került, amiért addig küzdöttünk. Végül mégis sikerült az édesanya testét kikezelni ebből a fertőzésből, és a gyermek is szépen fejlődött tovább. Ám olyan nagy lett, hogy amint élénken mozgott az édesanya hasában, az anya keringése megint ingataggá vált.
F. B.: A gyermek forgolódás közben gyakran elnyomta a nagy hasi vénát, amely a lábból szedi öszsze az ereket, és a szív felé szállítja a vért. Egészséges, mozgó kismamáknál ez általában nem okoz problémát, hiszen járás közben folyamatosan áthelyeződik a gyermek súlypontja. A fekvő, agyhalott anya esetében azonban a gyermek már csak súlyánál fogva is folyamatosan nyomta az ereket. Noha a gondozás során rendszeresen forgattuk a testet, ez a mozgás mégsem hasonlítható össze egy aktív életet élő nő mozgásával.
M. Cs.: Az idő múltával tehát arról kellett határoznunk, hogy meddig jobb a gyermeknek benn fejlődni, és mikor billen át a mérleg mutatója a megszületés irányába.
F. B.: A konzíliumon mi, intenzíves orvosok azt mondtuk, hogy egyre nehezebben tudjuk garantálni az anya keringésének fenntartását. A keringés labilissá válása folytán a méhlepényben is megszűnhet a keringés, ennek esélye pedig veszélyezteti a magzatot. Az újszülöttgyógyász kolléga azt mondta, hogy egy ekkora, 1400 grammos újszülött túlélésére már nagyon jó esély van, így a megszületés mellett döntöttünk. Megszerveztük, hogy abban a műtőben, ahol az anyából császármetszéssel kivesszük a magzatot, az egyik sarokban azonnal gondoskodjanak a koraszülöttnek minősülő újszülöttről. Hoztak újszülött-lélegeztető gépet, újraélesztő készüléket, szállításra alkalmas inkubátort. Minthogy a koraszülöttosztály egy másik épületben van, az Auguszta Központ [a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrumának egyik épülete] előtt végig járó motorral várakozott egy koraszülöttmentő.
– Maga a császármetszés komplikációmentesen lezajlott?
M. Cs.: Igen, teljesen normális császármetszés volt, gyorsan lezajlott. Inkább csak az előkészületekben volt különbség a rutinműtétekhez képest. A huszonnyolcadik hétre terveztük a műtétet, de az anya keringésének további roszszabbodása miatt előre kellett hoznunk két nappal.
– A szülés és az átültetendő szervek kivétele tehát két egymástól teljesen független műtét volt?
F. B.: Teljesen független, két nap telt el közöttük. Azért az idegsebészeti műtőben történt a császármetszés, mert a műtét után az édesanyát visszavittük az intenzív osztályra, és ugyanúgy kezeltük, mint annak előtte. Az anyáról ugyanis addig nem mondtuk ki, hogy halott, mert volt benne egy élő magzat. Ekkor kezdődött el az agyhalál hivatalos megállapításának folyamata. Noha a neurológiai vizsgálatok alapján egyértelmű volt, hogy beállt az agyhalál, a terhesség miatt nem tudtunk elvégezni rajta egy jogilag kötelező vizsgálatot. Ez az úgynevezett apnoeteszt, amikor is a lélegeztetett beteget levesszük a lélegeztetőgépről, és azt figyeljük, hogy a vérben megnövekvő szén-dioxid-koncentrációra reagálva beindítja-e a spontán légzést az agy légzőközpontja. Belátható, hogy ez a teszt súlyosan veszélyeztette volna a bizonyítottan élő kisbaba életét, ezért erre csak a császármetszés után nyílt lehetőség.
– A szervadományozás gondolata már az anya agyvérzése után felmerült, vagy csak a gyermek megszületése után?
M. Cs.: Az első kötelességünk az anya életéért való küzdelem volt. Ezt követte a gyermek életének megmentése, és csak amikor már bebizonyosodott, hogy a gyermek szépen fejlődik és egészséges, akkor kezdtünk a transzplantáción gondolkodni. Az anyának annyira jók voltak a vizsgálati eredményei, a szervei olyannyira jó állapotban maradtak meg végig a kilencven nap alatt, hogy a szervátültetés valós lehetőséggé vált. Amikor a császármetszés sikeresen megtörtént, mondtam a családnak, hogy a mai nap az örömé, de holnap megtörténik majd az agyhalál hivatalos megállapítása, és akkor beszélnünk kell a szervátültetésről. De a hozzátartozók, miután végleg elbúcsúztak az édesanyától, még aznap visszajöttek hozzám, és azt mondták, hogy ne várjunk holnapig, még aznap beszéljünk. Ők pedig nagyon tiszteletreméltó módon úgy határoztak, hogy a gyermek életének megmentése után még négy ember életét megmentik azáltal, hogy hozzájárulnak az édesanya szerveinek átültetéséhez.
M. Cs.: A világon tudomásunk szerint még nem volt példa arra, hogy az agyhalál beállta után ilyen sok idővel szerveket ültettek volna át a betegből más rászorulókba. Pláne nem úgy, hogy eközben még egy gyermeket is kihordott.
– Intenzív osztályon dolgozó orvosként naponta találkoznak kritikus állapotban lévő betegekkel. Ez az eset különleges volt az önök számára? Hogyan dolgozták föl lelkileg?
M. Cs.: Lelkileg mindannyiunk számára borzasztóan megterhelő volt ez a kilencvenkét nap. Nemcsak azért, mert elvesztettünk egy kismamát, hanem azért is, mert küzdenünk kellett a magzatért. És e küzdelem kezdetén rendkívül csekély esélyünk volt a sikerre. Eközben pedig úgy kellett tartanunk a kapcsolatot a családtagokkal, hogy lelki megterheltségünk ellenére bennük tartani tudjuk a reményt. S bár azt gondolhatná az ember, hogy az édesanyával nem alakulhatott ki lelki kapcsolatunk, hiszen már eszméletlenül érkezett hozzánk, soha egy szót sem tudtunk beszélni vele, a valóságban nem így van. Amikor az ember három hónapon keresztül ápol valakit, óhatatlanul kötődni kezd hozzá még akkor is, ha nem képes kommunikációra. A gyermek megszületése egy kis megnyugvást jelentett számunkra, de a küzdelem ekkor még korántsem ért véget. Bár azonnal felsírt, és egészséges volt, koraszülöttként született, így az első napokban lélegeztetésre szorult, majd hosszú ideig ápolták a gyermekklinikán, mire elérte azt a fejlettséget, hogy hazaengedhették. A szülés után a transzplantáció újabb lelki nehézséget jelentett nekünk és a családnak is, hiszen a magzat jelentette az utolsó kapcsolatot az édesanya és családja között. Szinte elképzelhetetlen az a teher, amelyet akkor élt át a család, amikor közvetlenül a gyermek világrajövetele után az anya szerveinek donációjáról kellett döntenie.
– Tudható, hogy hova kerültek a szervek?
F. B.: Nem, ezt mi sem tudjuk, és ez így van jól. Annyit tudunk, hogy az eltávolított öt szervet – két vesét, hasnyálmirigyet, májat és a szívet – négy betegbe ültették be. Egyikük, aki valószínűleg cukorbetegség szövődményeként szorult transzplantációra, vesét és hasnyálmirigyet is kapott.
M. Cs.: Ilyen esetekben az agyhalál megállapítása után, de még a szervek kivétele előtt keres megfelelő recipienst, vagyis a szervet megkapó beteget a transzplantációs koordinációs iroda. A család és senki más sem tudhatja meg soha, hogy hova kerültek, ki kapta meg a szerveket. Ennek az az oka, hogy a recipienseknek és a megszületett gyermeknek is önálló, normális életet kell élniük az események után. Nem szabad, hogy bárki megtalálja a szervet fogadókat, abból beláthatatlan élethelyzetek, konfliktusok alakulhatnának ki.
– Noha az édesanya kezelését, a gyermek születését és a transzplantációkat csak most hozták nyilvánosságra, az események valamikor a nyáron játszódtak le. Mi történt azóta?
F. B.: Mi annyit tudunk, hogy a szerveket beültették, és jelenleg is jól működnek. A gyermek is jól van, már otthon gondozzák. Most, hogy a történetet nyilvánosságra hoztuk, egészen meglepő helyekről érkeznek az elismerések. A külföldön megjelent újságcikkek hatására egyetemünk volt külföldi hallgatói például a Facebookon fejezik ki tömegesen büszkeségüket, hogy a Debreceni Egyetemen tanultak. De hangsúlyozni szeretném, hogy nem érhettünk volna el sikert anélkül, hogy létrejött volna az összességében tizenegy orvosi szakmát felölelő összefogás.
Molnár Csilla egyetemi docens, aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos, a DE OEC idegsebészeti intenzív osztályának vezetője.
Fülesdi Béla egyetemi tanár, neurológus, aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos, a Magyar Tudományos Akadémia doktora. A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrumának (DE OEC) elnöke, az aneszteziológiai és intenzív terápiás tanszék vezetője.
2013. november 23.
